Tiêm truyền

MỘT TRƯỜNG HỢP SỐC PHẢN VỆ HIẾM GẶP.

Lượt xem: 216811
MỘT TRƯỜNG HỢP SỐC PHẢN VỆ HIẾM GẶP.
MỘT TRƯỜNG HỢP SỐC PHẢN VỆ HIẾM GẶP.


Tôi viết dòng này dành cho các BS trẻ ,nhằm để các bạn có thêm kinh nghiệm khi gặp phải tình huống hiếm gặp trong xử trí sốc phản vệ ,nhân một trường hợp hy hữu sau đây :
Bệnh nhân ĐẶNG BI 24 tuổi , quê vùng 1 - phổ quang -đức phổ -quảng ngãi , nghề nghiệp : đi biển 
Vào viện tháng 1 - 2011, lý do Vào viện : choáng mệt
Bệnh sử : 7 giờ sáng bn đi ăn cháo lòng heo như mọi ngày , sau đó khoảng 9 giờ bn thấy nổi mề đay khắp người , mệt dần gia đình vận chuyển bằng xe honda trên quảng đường dài 5 km vào viện 
Tình trạng lúc vào viện : bn đừ , mệt nhưng nói và hiểu được , M nhanh nhẹ , HA= 95/70, tay chân lạnh , khó thở nhẹ , không co thắt đường thở , không nôn, không tiêu chảy , không dấu hiệu mất nước . Mề đay nổi lên ở bụng , tứ chi. Không sốt , tim không âm thổi . Tiền sử trước đó bn bình thường , không sốt, không uống thuốc , chưa từng bị dị ứng 
CHẨN ĐOÁN : sốc phản vệ do thức ăn
XỬ TRÍ : theo phác đồ kinh điển sốc phản vệ 
- thở O2 4l/p
- truyền Lactacringer tốc độ 150g/p
- adrenalin1%o 
-Methylprednisolon 2 ống TMC
-Dimedron 1 ống TMC
-Famotidin 1 ống tmc
Theo kinh điển , thì với tình trạng HA còn như thế, không co thắt đường thở , tri giác còn tiếp xúc được , thì hầu hết bn chỉ cần adrenalin tiêm bắp 1/3 ống thôi thì sẽ dễ dàng ra khỏi sốc 
Ở đây tình huống bí hiểm là thế này :
- Khi tiêm adrenalin 1/3 ống , bỗng nhiên thấy bn tím tái nhanh , tri giác xấu đi nhanh chóng , HA tụt 60/40 , mạch quay nhẹ khó bắt 
Cứ tưởng liều adrenalin chưa đủ , quyết định tăng
liều adrenalin 1/2 ống pha TMC thì thấy lâm sàng tiếp tục xấu nhanh chóng ,lại tăng liều adrenalin TM
Điều đặc biêt khi tiêm adrenalin thì quan sat thấy mề đay biến mất , nhưng càng tiêm adrenalin bn càng đi vào hôn mê , càng tím sậm màu , HA càng tụt ,nhưng không co thắt đường thở
Tôi thấy thật sự bí , cảm giác bất lực ,không kịp lý giải được . Bởi vì sốc phản vệ thì " thần dược" là adrenalin . Tại sao ở đây adrenalin lại như là tác nhân gây "thần chết" , lẽ nào lại "phản chủ"?! 
Hay có thể bn lại dị ứng với cả adrenalin ?
Điều đó không có lý vì khi tiêm adrenalin thì mề đay biến mất , như thế nó không là tác nhân gây dị ứng vì nếu dị ứng thì mề đay sẽ gia tăng , bn sẽ có co thắt đường thở chứ .
Khi đó thấy mình bất lực , chuẩn bị phương án đặt nội khí quản , cấp cứu ngừng tim sẽ xẩy ra trong ít phút nữa thôi
Cái chết bn đã sắp hiện ra . Lúc bây giờ cầu viện chỉ trông chờ vào hỗn hợp vận mạch noadrenalin+ dopamin+ dobutamin và dịch truyền
Đúng lúc đó thì có kết quả xét nghiệm đơn giản công thức máu với Hct tăng rất cao 67% ! Đồng thời cảnh báo" khéo "coi chừng bị sốt xuất huyết 
À ra thế , một ý nghĩ xuất hiện trong đầu tôi là bn bị cô đặc máu quá nặng dù không lý giải được ,và tôi bác bỏ khả năng là choáng do sốt xuất huyết vì lâm sàng không phải bệnh cảnh của nó
Tôi theo đuổi ý tưởng bn đang bị cô đặc máu và quyết định ngưng "nã pháo" adrenalin một cách vô hồn thêm nữa, vẫn duy trì vận mạch liều trung bình , lập thêm 3 đường truyền tấn công ào ạt bằng lactacringer và NaCl9%o , với ý tưởng bù thể tích tuần hoàn và hòng pha loãng tình thế cô đặc máu !
Sau 15 phút tấn công ào ạt bằng dịch truyền như thế , nhận thấy dấu tím đầu chi nhợt dần , HA nâng lên .Đến khi khoảng 4lit dịch đưa vào thì bn bắt đầu mở mắt , tỉnh lại 
Bn thoát chết trong "đường tơ kẽ tóc" , trong cái thế bí tận cùng của tôi với ý niệm adrenalin là thần dược !
BÀN LUẬN 
- Tại sao bn ăn cháo lòng heo như mọi người , và như mọi ngày sao hôm nay lại bị sốc , trong khi mọi người cũng ăn không ai có biểu hiện gì ? Theo tôi có thể đó là con heo bệnh , thú y đã tiêm kháng sinh thí dụ ampicillin , cuối cùng thì heo chết và người ta làm thịt đi bán . Trong lòng heo còn dư lượng kháng sinh . Và bn này lại dị ứng với kháng sinh đó . 
- Với dư lượng KS ít ỏi đó gây ra phản ứng dị ứng "một cách từ từ" ( thể chậm) , nên sau hơn 2 giờ bn mới đi vào tụt HA , mà không hề có biểu hiện rầm rộ như co thắt đường thở ...
- Tôi đã từng xử lý các trường hợp sốc phản vệ , và cũng từng đọc nhiều sách viết về cơ chế sốc phản vệ , nhưng nói chung chủ lực vẫn là adrenalin . Sốc phản vệ chết hàng đầu là do co thắt đường thở , sau đó là do trụy mạch vì dãn mạch do phản ứng ào ạt của hoá chất trung gian .Dường như sách chỉ tập trung vào trường hợp chết tức thời do phản ứng phản vệ tức thời , do vậy adrenalin luôn là thần dược là đúng 
Về tôi đọc lại sách thì thấy sách của trường tôi Đại học y dược TPHCM có viết một dòng nằm sâu ở phần xử trí , không phải ở phần cơ chế bệnh sinh rằng : cần đảm bảo dịch truyền vì có sự thất thoát huyết tương do cơ chế gây dãn mạch bởi hoát chât trung gian .
Hóa ra là thế , đây là trường hợp đặc biệt cho 1 BS trẻ như tôi .Cứ mãi chú ý thuộc lòng những gì thông thường , để rồi bí khi rơi vào trường hợp cá biệt 
Tôi từng kiểm tra xét nghiệm mọi case sốc phản vệ , đâu thấy ca nào Hct cô đặc đâu ?!.
Lý giải vì sao như thế ? Theo tôi các trường hợp sốc phản vệ xẩy ra tức thì nên không đủ thời gian để có hiện tượng thất thoát huyết tương ra khỏi lòng mạch đủ lớn để biểu hiện Hct tăng cao , mà ngược lại Hct vẫn cứ bình thường .Ở trường hợp trên vì phản ứng phản vệ xẩy ra "muộn", từ từ , hơn 2 giờ nên đủ thời gian cho sự cô đặc máu do thất thoát huyết tương xẩy ra 
Lý giải vì sao khi càng tiêm "thần dược' adrenalin thì bn càng tím , huyết áp không lên mà lại càng tụt ?! Theo tôi có thể là vì cơ chế chính gây tụt HA trầm trọng trên bn này là do thất thoát huyết tương , nên gây sự sụt giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng .Bằng chứng là Hct lên tới 67% !Do vậy khi tiêm adrenalin sẽ chỉ làm "siết mạch trống ", tăng co mạch ngoại vi dẫn đến mô càng thiếu oxy , càng gây ra tím , và càng choáng nên càng tụt HA.Lẽ ra ta truyền dịch ào ạt để bù vào thể tích lưu thông tuần hoàn , khi đủ mới nâng HA bằng vận mạch . Nhưng bất kỳ ai , trong tình huống đó không thể không tiêm adrenalin ! Vì không tiêm adrenalin sẽ bị xem là sai phác đồ điều trị .Hơn nữa chưa bao giờ được học về tình huống đặc biệt như thế . Khi đó chỉ nghĩ rằng liều adrenalin bị thiếu , nhưng càng dùng càng thấy tím , càng thấy bn đi vào cửa tử . Tôi đã quyết định ngừng"nổ súng 'thần dược Adrenalin , và khi đó dù không kịp lý giải vì sao Hct tăng cao , chỉ biết rằng bị nhân đang bị co đặc máu , và bằng mọi giá đưa vào lòng mạch một thể tích dịch rất lớn , hòng pha loãng và bù lại thể tích huyết tương thất thoát đó . Kết quả ngoạn mục đã xẩy ra sau đó , bn thoát chết trong gang tấc .
Qua trường hợp này tôi khuyến cáo các bạn BS trẻ rằng có khi ta chỉ cứu được bn vì một ý tưởng nào đó mà ta cho là có lý ! Không phải mọi trường hợp đều đã có trong giáo trình đã dạy .Khi bn bị sốc phản vệ tức thì , thì adrenalin sẽ là thần dược . Nhưng khi sốc phản vệ xẩy ra muộn thì nên xem chừng adrenalin có hợp lý hay không , và đừng quên chủ lực dịch truyền với Hct tham khảo .
Chúc bạn đọc lưu lại một chút gì có ích khi đọc bài này như một kỷ niệm khó quên !

BÙI KHÁNH QUANG

Họ tên*
Email*
Bình luận*
lươngg yên
1/10/2016 9:28:51 PM

e tìm mãi ko thấy nút share fb là sao ạ :(

3/31/2016 5:49:54 PM

Ý kiến của bạn

tran thuy
4/1/2016 9:08:03 AM

Rất hữu ích. Nhưng một nguyên tắc cơ bản khi dùng vận mạch là phải bù thể tích tuần hoàn đủ rồi mới dùng( dựa vào CVP). Trong trường hợp này là một ca hay.

4/1/2016 10:35:48 AM

1 bài học kinh nghiệm hay

4/1/2016 10:35:51 AM

1 bài học kinh nghiệm hay

4/1/2016 10:35:51 AM

1 bài học kinh nghiệm hay

4/2/2016 8:17:52 AM

Mình thấy đây là một tình huống lâm sàng cần phải ghi nhớ . Rất hữu ích trong lâm sàng của chúng ta!

Trung Dong
4/2/2016 10:22:35 AM

tuyet voi! Cam on ban da chia xe. Chuc ban thanh cong hon nua trong su nghiep cham soc & bao ve suc khoe nhan dan

Bích Trâm
4/2/2016 10:27:27 AM

đúng là 1 người bác sĩ có tâm

4/2/2016 1:33:12 PM

Ý kiến của bạn

4/2/2016 2:12:33 PM

t

4/2/2016 2:17:12 PM

rất hay

My Huynh
4/2/2016 2:20:02 PM

Trân trọng cái Tâm, cái Đức và lòng nhiệt huyết của Bác Sĩ.

4/2/2016 3:30:17 PM

bs goi k fai cu khang khang ap dung ly thuyet ma fai piet pan tich tinh trang hien tai...bs lam tot lam chac chan bn se biet on bs rat nhieu

Vothimytrinh
4/2/2016 6:10:15 PM

cam on ban da chia se. Rat hay

4/2/2016 6:27:25 PM

Cung hên qua.

4/2/2016 7:17:00 PM

Ý kiến của bạn

4/2/2016 7:39:34 PM

Cam on bai viet cua tac gia!

Đại
4/2/2016 7:55:08 PM

Có một câu mà mình luôn nhớ trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Khối lượng tuần hoàn không đủ dùng vận mạch, trợ tim vô ích.

4/2/2016 8:10:52 PM

Ý kiến của bạn

Trung Dũng
4/2/2016 8:47:32 PM

Chúc mừng bạn vì nếu bệnh nhân tử vong thì báo chí sẽ nhảy vào chế bs dốt,vô trách nhiệm,không chuyển viện...

trinh loi
4/2/2016 8:56:21 PM

sao vay ta. day chi la phan ve muon thoi ma. xu tri hoan toan khac.

trinh loi
4/2/2016 8:56:22 PM

sao vay ta. day chi la phan ve muon thoi ma. xu tri hoan toan khac.

trinh loi
4/2/2016 8:56:22 PM

sao vay ta. day chi la phan ve muon thoi ma. xu tri hoan toan khac.

trinh loi
4/2/2016 8:56:23 PM

sao vay ta. day chi la phan ve muon thoi ma. xu tri hoan toan khac.

4/2/2016 9:56:12 PM

Cam on ban da viet lai 1 minh nghiem cuc my quy gia. Neu cac ban co 1 cai may sieu am o phong cap cuu cac ban chi can xem tinh mach chu duoi co xep khong khi hit vao la cac ban co the doan dc la mat di h rat nhieu va can truyen dich nhanh

le binh
4/2/2016 10:01:32 PM

1 bài học kinh nghiệm rất hay, trân trọng sự chia sẻ của người đồng nghiệp CÓ TÂM, CÓ ĐỨC

4/2/2016 11:10:18 PM

rất bo ich đó xin cảm ơn ban

Dong
4/2/2016 11:49:09 PM

Bài viết hay. Là một ca lâm sàng khó. Nhưng bàn luận thì cần cđ phan biệt với sốc giảm thể tích chứ chưa chắc đây đã là sốc phản vệ

4/3/2016 12:19:14 AM

Ý kiến của bạn

Hung ho
4/3/2016 12:24:22 AM

Chan doan chua chinh xac va do do xu li lactate ringer va adrenalin qua sai ban oi .may ma bn o chet chu o ban cung se bi dem len ban mo do.nacl la lua chon dau tien khi co soc chua biet nguyen nhan chac chan.ban dua ra 1 case o dday du chung co gi cả.

4/3/2016 5:45:38 AM

Ý kiến của bạn

CAO THI MY CHAU
4/3/2016 8:36:25 AM

Xu tri soc phan ve ngoai viec tiem adrnaline thi viec lam song song khong the thieu la mo them duong truyen, toc do toi da voi Nacl 0,9% , xn mau cang som cang tot de co can cu khoa hoc cho xu tri.

nguyễn đình huế
4/3/2016 9:47:48 AM

rất hữu ích.cảm ơn anh.1 bài học cho đời bs.chúc anh sức khỏe-thàng công.

4/3/2016 11:13:48 AM

Ý kiến của bạn

Tran van hoa
4/3/2016 12:49:40 PM

Day la truong hop hay, hiem gap. Cam on ban da co tam voi nghe co gang cuu chua cho bn. Nhung toi chi nhac mot dieu nen nho trong cap cuu choang phan ve . Ngoai adrenalin nhu ban noi thi dung bao gio thiet lap duong truyen Nacl 0.9%, va kiem tra hct ngay lap tuc. Va dieu chi h toc do dich truyen khi co kq hct. O day ban sd dd lactat ringer theo toi thi chua phu hop lam. Chuc ban thanh cong trong cong viec.l

4/3/2016 1:03:52 PM

Ý kiến của bạn

Vui Choi Vui
4/3/2016 1:13:24 PM

Chân thành cảm ơn sự tận tâm của bạn

4/3/2016 3:13:21 PM

Ý kiến của bạn

4/3/2016 4:39:37 PM

Ý kiến của bạn

4/3/2016 5:12:46 PM

Ý kiến của bạn

Tạ văn Hồi
4/4/2016 5:20:09 PM

Chúc mung thanh cong cua đong nghiep, đúng la camg tang van mach TB cang thieu oxy khi khoi luong tuan hoan giam.

4/4/2016 5:42:31 PM

ai bảo là sốc do thức ăn? có đem thức ăn đi kiểm định. thế mà đưa lên cho bạn trẻ bt.????

Ngọc Thảo
4/4/2016 6:53:05 PM

Đây có thể là một trường hợp choáng nhiễm trùng, tiêu điểm từ tiêu điểm từ tiêu hóa. Mặt dù bệnh nhân chưa đi cầu nhưng bệnh nhân bị mất nước do dịch thoát ra và bị giữ lại trong các khoan gian bào. Mình cũng gặp trường hợp này rồi nhưng ngay từ đầu đã bù dịch thêm phác đồ c và kháng sinh . Qua 6 giờ bn ra choáng. Vấn đề ở đây nên chú ý đến bệnh sử .

4/5/2016 5:51:23 AM

Ý kiến của bạn

4/5/2016 12:51:22 PM

Tuyệt , rất tuyệt vời

4/5/2016 8:23:06 PM

La dan gay me.da lam gan 20 nam trong nghe.bai viet nay rat huu ich.do la mot kinh nghiem.

4/7/2016 5:16:32 AM

Ý kiến của bạn

4/8/2016 3:59:21 PM

theo tôi huyết áp mới vào 90/60 mà anh đã dùng adrenalin là vội vàng . chỉ cần chống di ứng và truyền dịch là đủ

4/8/2016 9:54:08 PM

Ý kiến của bạn

4/11/2016 8:28:02 AM

Cảm ơn sự chia sẻ nhiệt tình và lối sống vì cộng đồng của bạn

4/11/2016 9:10:31 PM

theo nguyen tac hoi suc tim mach: thi khong duoc dung van mach khi chua du dich. theo minh nghi o truong hop benh nhan nay dung phac do soc phan ve la dung nhung qua nang tay. chang han nhu chi co me day ma chua co that duong tho thi co nen su dung adrenalin khong? HA tam thu 95 thi phai bu dich truoc khi dung van mach.

nguyen vinh phuong
5/17/2016 4:04:26 PM

Một ca lâm sàng hay, rất thực tế. Cám ơn bác sĩ Quang

5/27/2016 3:20:44 AM

Cái này là phản ứng dị ứng thôi mà. Bs Bùi Bé Quang xử trí hơi nặng tay. còn nếu là sốc phản vệ thì phác đồ còn thiếu buˋ dịch 1_2là ở người lớn vaˋ không quá 20ml/kg ở trẻ em

5/28/2016 12:35:43 PM

Ý kiến của bạn

5/29/2016 8:35:55 AM

Phan ung cham chua can dung adre...

5/29/2016 2:18:27 PM

Cảm om nghành y đã có 1 bs am hieu công vc tuong tận như bạn ! Cam ơn đã chia sẻ !

6/2/2016 10:39:43 PM

Cảm ơn tác giả bài viết đã cho mọi người một kinh nghiệm hay.

6/3/2016 12:07:37 AM

SPV ko phụ thuộc vào liều lượng ngày nay ko còn thử test mà phải có hộp thuốc chống sốc khi tiêm thuốc. Hạ HA là cơ chế giãn mạch gây thoát huyết tương. T/c đặc thù của spv

duongchung
6/11/2016 6:43:44 PM

Xin chúc mừng bạn Khánh Quang. Một BS có trình độ và đã hết lòng vì người bệnh. Đặc biệt chia sẻ của bạn như một buổi sinh hoạt chuyên môn, giúp rất nhiều BS có thêm kinh nghiệm.😄😄😄

8/16/2016 6:48:38 AM

Cảm ơn bạn đã chia sẻ cùng đồng nghiệp! Mình cũng là một BS trẻ Lv ở trạm y tế là nơi thiếu thốn về cơ sơ vật chất trang Tb nhân lực và kinh nghiệm vì vậy nếu gặp trường hợp sốc phản vệ thì chắc là khó khăn lắm đặc biệt là gặp ở trẻ em, trẻ sỏ sinh, phụ nữ mang thai, người già, người bệnh tim mạch.... Mình xin được hỏi tại sao bộ y tế không có hưởng dẫn cụ thể cách cấp cửu spv với những trường hợp đó để các y bác sỹ đỡ phái tốn công tự chế phác đồ riêng mà khó khăn lúc cấp cửu không khéo lại vi phạm pháp luật .

9/2/2016 11:27:02 PM

Chẳng có lý do gì nói là sôchs phản vệ . Không kiểm soát được PVC chưa khẳng định được lòng mạch rỗng hay đã đủ khối lượng tuần hoàn đã cho Addreenalin như vậy bệnh nhan sống là may rồi chúc mừng bạn

ta thuc hoa
11/27/2016 3:59:31 PM

Một kinh nghiệm lâm sàng hay

12/17/2016 3:35:13 PM

Đấy mới gọi là kinh nghiêm trên chiến trường bạn đồng nghiệp tre ạ, kinh nghiệm đó có đc nhiều BS phải trả giá bằng thời gian và xương máu đây ạ.

3/2/2017 9:55:22 AM

Một kinh nghiệm quý trong lâm sàng . Cảm ơn tác giả .

3/2/2017 9:55:25 AM

Một kinh nghiệm quý trong lâm sàng . Cảm ơn tác giả .

3/2/2017 12:11:06 PM

Qua hay va bo ich

3/2/2017 12:29:11 PM

Cảm ơn bạn mà đã chia sẻ kinh nghiệm rất quan trọng,,,, mình cũng làm khoa cấp cứu....​

3/2/2017 4:27:44 PM

rất hay, rất bổ ích, chân thành cảm ơn tác giả của bài viết !

3/2/2017 5:29:04 PM

Hay quá, cảm ơn bạn

Bui Phat
4/2/2017 6:11:35 PM

Bệnh đa dạng mà giáo án thì có giới hạn. Thêm một bài học kinh nghiệm để cứu thêm nhiều bệnh nhân nữa. Cảm ơn BS Quang đã chia sẽ với mọi người.

dv2
dv3
dv3
dv4
dv6
 
 
 
 
Thiết kế website